Americký pilot s AI zdržuje péči o seniory a vyvolává obavy z odmítání léčby
Americký program WISeR využívá umělou inteligenci při schvalování vybraných zdravotních výkonů hrazených z Medicare. Dokumenty získané organizací EFF popisují zpoždění, technické potíže i případy, kdy pacienti čekali na péči v bolestech. Soukromé firmy navíc podle pravidel programu dostávají podíl z nákladů ušetřených zamítnutím žádostí.
Pilotní program pro Medicare
Administrativa Donalda Trumpa spustila v lednu pilotní program WISeR, který využívá umělou inteligenci a strojové učení při schvalování nebo zamítání některých zdravotních výkonů pro pacienty pojištěné v Medicare. Tento federální program pro seniory dosud nevyžadoval, aby lékaři u těchto výkonů předem žádali o souhlas. WISeR tak zavádí takzvanou předběžnou autorizaci.
Program běží v New Jersey, Ohiu, Oklahomě, Texasu, Arizoně a státu Washington a má pokračovat do konce roku 2031. Zatím se týká přibližně tuctu výkonů, například stimulace nervů, epidurálních injekcí proti bolesti, operací krční páteře nebo náhrad kůže při léčbě ran. Záměrem je podle úřadů omezit podvody, plýtvání a nevhodně hrazenou péči.
Zpoždění a technické potíže
Zprávy o problémech programu podpořily dokumenty, které organizace Electronic Frontier Foundation (EFF) získala v souvislosti se soudním sporem. Podle nich bylo zavedení uspěchané a technologie některých dodavatelů nebyla připravená. Společnost Innovaccer žádala vládu o odklad spuštění; když k němu nedošlo, její systém měl dočasně žádosti automaticky schvalovat, aby nevznikla hromada nevyřízených případů.
Jiný dodavatel, Zyter, měl podle dokumentů několik měsíců nesrovnalosti v datech. Firma zřejmě nerozlišovala mezi částmi Medicare A a B, které se vztahují k různým typům péče. Její generální ředitel Sundar Subramanian Ars Technica sdělil, že systém nyní funguje pro obě části programu a firma spolupracuje s federálními partnery i poskytovateli na zlepšení zkušeností.
Žádosti čekaly týdny
Dodavatel Virtix v prvním čtvrtletí podle týdenního výkazu z 30. března posoudil 6 096 žádostí. Schválil 2 863 a zamítl 3 233, tedy 53 procent. Program přitom počítá s rozhodnutím do 72 hodin. Některé žádosti však podle zveřejněných podkladů čekaly týdny až měsíce; nejméně jedna zůstala nevyřízená 83 dní. Lékař uvedl, že pacientovi odložili operaci téměř o dva měsíce, protože nepřicházela žádná komunikace.
Centra pro služby Medicare a Medicaid (CMS) uložila Virtix nápravný plán kvůli nedodržení lhůty. Firma uvedla, že průměrnou dobu rozhodnutí o předběžné autorizaci snížila na 1,18 dne a plán skončil 14. srpna. Poskytovatelé ale popisovali také nedostupnou podporu a pacienty v silných bolestech. Jeden z nich označil zkušenost slovy „a disgrace to the human race“.
Odmítání může firmám vydělávat
Další spornou částí WISeR je odměňování dodavatelů. Podle dokumentů CMS dostávají 25 procent regionálních nákladů odhadnutých u každého zamítnutého výkonu. Dokument úřadu pro aktuární otázky varoval, že účastníci programu „will have an incentive to deny as many claims as possible“. Případné sankce za nesprávná zamítnutí jsou podle pravidel omezené: i firma s hodnocením pod 60 procent může dostat 90 procent této odměny.
Na slyšení v Senátu minulý týden kandidát na náměstka ministra zdravotnictví Chris Klomp řekl, že firmy podle jeho chápání nevydělávají více, když péči zamítnou. Senátorka Patty Murrayová upozornila na opačné nastavení v dokumentech CMS a na zkušenosti pacientů. Kontrolní úřad GAO už v květnu dospěl k závěru, že administrativa při přípravě programu nedodržela správný postup. Přesto se počítá s rozšířením předběžného schvalování například na onkologickou léčbu, magnetickou rezonanci, kardiologické zákroky a genetické testy.