AI má zrychlit schvalování péče, může ale vést k více chybným zamítnutím
Umělá inteligence má podle amerických úřadů urychlit rozhodování zdravotních pojišťoven o úhradě péče. Lékaři a ochránci pacientů ale varují, že automatizace může naopak zvýšit počet neoprávněně zamítnutých léčebných postupů.
Schvalování jako překážka léčby
Předchozí schválení, v USA známé jako prior authorization, má pojišťovnám pomáhat omezovat zbytečné výdaje a využívání dražších postupů, pokud existují levnější alternativy. V praxi však lékaři často upozorňují, že celý proces zdržuje péči. Pacienti někdy během čekání léčbu vzdají, případně se jejich stav zhorší, než pojišťovna ověří její oprávněnost.
Proti zamítnutí lze podat odvolání, to ale znamená další administrativu a čekání. Podle průzkumu Commonwealth Fund přibližně každý pátý Američan v produktivním věku se soukromým pojištěním uvedl, že jemu nebo členovi rodiny byla v roce 2025 odmítnuta úhrada lékařem doporučené péče. Z lidí, kteří se se zamítnutím setkali, 41 procent uvedlo zpoždění léčby a více než čtvrtina zhoršení zdravotního problému.
Co má přinést umělá inteligence
AI dokáže rychle procházet velké objemy dokumentů a teoreticky by mohla bez zbytečných průtahů schválit jednoznačně oprávněné žádosti. Právě to je cílem amerického pilotního programu WISeR, jehož název znamená Wasteful and Inappropriate Service Reduction Model. Centers for Medicare and Medicaid Services jej letos spustily v šesti státech a plánují ho provozovat do prosince 2031.
Systém kombinuje strojové učení s kontrolou klinických pracovníků. Zaměřuje se na služby, u nichž úřad vidí riziko nadužívání, podvodů nebo zneužití, například kožní a tkáňové náhrady, implantáty elektrických nervových stimulátorů nebo artroskopii kolene při artróze. Podle CMS má model zajistit včasné a odpovídající platby z programu Medicare. Kritici však tvrdí, že v některých případech už vedl ke zpoždění péče a zamítnutím.
Obava z rychlejšího zamítání
Průzkum American Medical Association z roku 2025 ukázal, že 61 procent lékařů se obává, že AI zvýší počet zamítnutí léčby, kterou považují za nezbytnou. Asociace požaduje, aby pojišťovny při odmítnutí uváděly podrobné klinické zdůvodnění a byly transparentnější ohledně používaných algoritmů.
U programu WISeR navíc znepokojuje způsob odměňování dodavatelů. Firmy, které pro CMS zajišťují schvalování s využitím AI, dostávají podíl z takzvaných „odvrácených výdajů“. To může vytvářet finanční motivaci k odmítání žádostí o péči. Někteří zákonodárci proto navrhli zablokování financování programu s odkazem na možné ohrožení přístupu pacientů k léčbě.
Dvojí přístup vlády
Administrativa prezidenta Donalda Trumpa současně rozšiřuje AI v původním programu Medicare a chce omezit zátěž spojenou s předchozím schvalováním u soukromých pojišťoven včetně Medicare Advantage. Pojišťovny slíbily standardizovat elektronické žádosti do roku 2027 a do roku 2026 snížit počet služeb, které schválení vyžadují. Mezi příklady patří kolonoskopie a operace šedého zákalu.
Pojišťovny také uvedly, že mezi červnem 2025 a dubnem 2026 klesl počet žádostí o schválení o 11 procent. Není ale známo, zda se snížil i podíl zamítnutí. Podle jejich loňského průzkumu žádný respondent nepoužívá AI nebo algoritmy bez kontroly lékaře k zamítání žádostí, které se týkají medicínské nutnosti. Kritici však varují, že automatizace může pouze zrychlit fungování systému, který podle nich potřebuje hlubší změnu.